院内医療安全管理の指針
１．医療安全管理に関する基本
（目的）
本指針は、ひだか病院（以下「本院」という）において医療安全管理に必要な事項を定め、安全で質の高い医療を提供するための医療安全管理体制を確立することを目的とする。
（医療安全管理の基本）
医療事故を防止し、安全医療の構築のため本院職員は、以下の事項を共通の認識としなければならない。
（１）常にリスク感性を高く持ち業務に当たる。
（２）患者中心の医療に心掛ける。
（３）全ての医療行為において、確認等の徹底を図る。
（４）日頃からよいコミュニケーションとインフォームドコンセントに心掛ける。
（５）情報の共有化を図る。
（６）全体で医療事故防止への組織的、系統的な管理体制の構築に参加する。
（７）医療事故防止のための教育・研修システムを整える。
（用語の定義）
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（１）医療事故
医療事故とは、医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する人身事故(傷害)を全て包括する言葉として使われる。医療事故には、医療行為と直接関係のない場合も含まれ、また患者ばかりではなく医療従事者が被害者である場合も含まれる。これらには過失が存在する(医療過誤)だけでなく、合併症など不可抗力(偶然)による事故も含まれる。
（２）インシデント
エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった場合や医療行為において患者に軽微な処置を必要とした場合のものをいう。本院のインシデントとは、事象レベル0から3aまでをいう。
（３）アクシデント
患者には濃厚な処置や治療を必要とした場合や、永続的な障害や後遺症を生じた場合のものをいう。本院のアクシデントとは、事象レベル3bから5までをいう。
（４）本院
ひだか病院
（５）職員
本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む
２．医療安全管理のための委員会その他医療機関内の組織に関する基本的事項
（院内医療安全対策委員会の設置）
医療事故防止のため、院内医療安全対策委員会等を設置し、医療安全上必要な事故防止の要点と対策を作成し、関係職員に周知徹底する。
（リスクマネージャーの配置）
医療事故防止のため、ヒヤリ･ハットを除きインシデントレポートシステムを用いて情報収集を行う。その業務を行うにあたり、各所属にリスクマネージャーを配置し医療安全管理室と協力しながら業務を行うこと。
（ヒヤリ・ハット、インシデント、アクシデントの定義）
各事象の分類、レベルについて以下のように定義する。
分類 |
レベル |
説明 |
インシデント （ヒヤリ・ハット） |
0 |
間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった。 |
インシデント |
1 |
患者には実施されたが事故による患者への実害はなかった。（何らかの影響を与えた可能性は否定できない） |
インシデント |
2 |
患者には実施されたが処置や治療は行われなかった。（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査等の必要性は生じた） |
インシデント |
3a |
患者には実施された。簡単な処置や治療を要した。（消毒・湿布・皮膚の縫合・鎮痛剤の投与等） |
アクシデント（事故） |
3b |
濃厚な処置や治療を要した。（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折等） |
アクシデント（事故） |
4 |
永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない。もしくは永続的に障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う。 |
アクシデント（事故） |
5 |
事故が死因となる場合。（原疾患の自然経過によるものを除く） |
３．医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
（医療安全管理のための職員研修）
（１）院内医療安全対策委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、１年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に開催する。
（２）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（３）職員は、研修が開催される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
（４）医療安全推進に必要な専門研修開催ならびに外部機関研修への参加をはかる。
（５）院内医療安全対策委員会は、研修を開催したときは、実施内容（開催または受講日時、出席者、研修内容）を記録し、保管する。
（医療安全管理のための研修の実施方法）
医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
４．事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針
（報告）
（１）院内医療安全対策委員会（以下、委員会と略）は、医療事故の防止に資するよう、医療安全に関する報告を促進するための体制を整備する。
（２）ヒヤリ・ハット事例については、当該事例を体験した者が、その概要を文書に記載し、月1回程度は各部門で報告内容を集計し、リスクマネージャーが中心に事例検討を行う。その内容について、リスクマネージャーが医療安全管理室に提出を行う。
（３）インシデント事例については、当該事例を発見者、もしくは当事者が、翌日までに本人もしくは代理の者が口頭等で上司に報告する。また、その内容についてインシデントレポートシステムを用いて基本的には48時間以内に入力すること。
（４）ヒヤリ･ハット、インシデント報告等から当該部門及び関する部門のリスクの重大性、リスクの予想の可否及びシステム改善の必要性等を委員会にて検討する。
（５）ヒヤリ･ハット、インシデント報告を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
（６）ヒヤリ･ハット、インシデント報告で得た情報については、報告者及びその関係者の情報を適切に保護し、医療事故の検証・防止や学術的な利用目的以外に使用してはならない。
（７）ヒヤリ・ハットは、各部署において、同報告の記載日の翌日から起算して1年間保管する。インシデント報告は、医療安全管理室において、同報告の入力日の翌日から起算して3年間保管とする。
（８）インシデントレポートは、医療事故防止のための情報収集に使用する。そのため、閲覧権限については、下記のように定める。ただし、院内医療安全対策委員会でその必要が認められた場合は、閲覧権限が与えられる。インシデントレポートシステムの閲覧権限の登録・削除操作は、医療安全管理室が行う。
ひだか病院長 |
全てのインシデントレポート |
|---|---|
医療安全管理部門 医療安全管理室長 医療安全管理者 感染対策担当者 |
全てのインシデントレポート |
院内医療安全対策委員会 委員長・副委員長 事例検討会メンバー |
全てのインシデントレポート |
各部門長 |
自部門のインシデントレポート |
各所属長 |
自部署のインシデントレポート |
各所属のリスクマネージャー |
自部署のインシデントレポート |
（評価）
ヒヤリ・ハット及びインシデント事例について効果的な分析を行い、医療事故の防止に資することができるよう、必要に応じて、当該事例の原因、種類及び内容等に詳細な評価分析を行う。
（施設内における医療事故防止の周知徹底）
委員会は、医療事故防止の周知徹底に努めるものとし、具体的に以下の対策を講ずる。
（１）医療事故防止月間行事の実施
（２）医療事故防止ポスターの掲示
（３）医療事故防止講演会の開催
（４）各部門における事故防止確認のためのミーティングの実施
（５）他の施設における事故事例の学習
５．転倒・転落予防対策に関する基本方針
転倒・転落事故に対しては、これを予防することを目的に、多職種からなるチームアプローチでの関わりをおこなう。
（活動）
（１）本院で転倒・転落に関する情報収集・分析・予防対策
（２）転倒・転落のリスクの高い患者とその家族に対する教育
（３）職員に対する、転倒・転落予防に関する教育および啓蒙
（４）研修会の開催
６．身体的拘束の最小化に関する基本方針
本院は、患者の尊厳と主体性を尊重し、身体的拘束を安易に正当化することなく、職員の一人ひとりが身体的拘束による身体的・精神的弊害を理解し、常に身体的拘束最小化に向けた意識をもち、緊急・やむを得ない場合を除き身体的拘束をしない診療・看護の提供に努める。
（身体的拘束最小化チームでの検討事項）
（１）本院での身体的拘束の現状把握および改善についての検討
（２）身体的拘束を実施せざるを得ない場合についての検討
（３）身体的拘束を実施した場合の代替案、拘束解除に向けての検討
（４）身体的拘束最小化に関する職員全体への指導・教育
（５）今後の身体的拘束最小化および廃止のための対策方針の検討
７．医療事故等発生時の対応に関する基本方針
（初動体制）
（１）医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。
（２）重大事故の発生に備え、ショックや心停止に直ちに対応できる体制を整備する。
（３）詳細については、コードブルー体制を参照
（医療事故の報告）
（１）施設内における報告の手順と対応
①医療事故が発生した場合は、次の通り直ちに上司に報告する。(副院長は病院長 が指名した委員会の委員長を務めるものとする。)
ア 医師→所属長→副院長→院長
↓
→ 医療安全管理室
イ 薬剤師→薬剤部長→副院長→院長
↓
→ 医療安全管理室
ウ 看護師→看護師長→看護部長→副院長→院長
↓
→ 医療安全管理室
エ 医療技術職員→所属長→副院長→院長
↓
→ 医療安全管理室
オ 事務職員→課長→次長→事務長→副院長→院長
↓
→ 医療安全管理室
②副院長は報告を受けた事項について、委員会に報告するとともに、事故の重大 性等を勘案し、院長に報告する必要があると認めた場合は、その都度院長に報 告する。
③患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合は、看護師は 看護師長に対する報告を省略して、直接、看護部長に報告することができる。
④医療事故において、医療事故処理対策委員会対象外事例については、当該部署 、医療安全管理室、関係部署が情報の共有化を行い解決に努めるものとする。
（２）施設内における報告
報告は、インシデントレポートシステムにより行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、インシデントレポートシステムでの入力を速やかに行う。
（３）医療事故に関する報告書の保管
医療事故に関する報告書（インシデントレポートシステム中のアクシデント事例のことをいう）については、医療安全管理室において、同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。
（患者・家族への対応）
（１）患者に対して治療を十分行うとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う
（２）患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、病院の幹部職員が対応し、事故を起こした当事者等が同席して対応する。
（事実経過の記録）
（１）医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診察録、看護記録等に詳細に記載する。
（２）記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。
①初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
②事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。
③事実を客観的かつ正確に記載すること（想像や憶測に基づく記載を行わない。）
＊本院における標準時計は、電子カルテ上に表示される時計とする。日頃から、 病棟内の時計のみならず、心電図モニター等の時刻もこれに合わせておくこと が重要である。
（医療事故の評価と事故防止の対策）
（１）医療事故が発生した場合、委員会において、事故の原因分析など、以下の事項について評価検討を加え、その後の事故防止対策への反映を図るものとする。
①医療事故報告に基づく事例の原因分析
②発生した事故について、組織としての責任体制の検証
③講じてきた医療事故防止対策の効果の検証
④同様の医療事故事例を含めた検討
⑤医療機器メーカーへの機器改善要求
⑥その他、医療事故防止に関する事項
（２）医療事故に対して効果的な分析を行い、事故の再発防止に資することができるよう、必要に応じて、収集したヒヤリ･ハット、インシデントレポートシステムの情報を、医療事故情報分析ツールを用いて、より詳細な評価分析を行う。
６．当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針の内容を含め、職員は患者との情報共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、速やかに応じるものとする。本指針については、ひだか病院のホームページに掲載するものとする。
７．その他
（患者相談窓口の設置）
（１）患者およびご家族が安心して快適な医療を受けられるように相談窓口を設ける。相談内容は医療に関するあらゆる相談を受けることを主な業務とする。状況によって適切な担当者に案内する。
（２）相談を受けた内容は記録するとともに関係部門に報告する。
（本指針の周知）
本指針の内容については、院長、院内医療安全対策委員会や医療安全管理者などを通じて、全職員に周知徹底する。
（本指針の見直し、改正）
（１）院内医療安全対策委員会は、少なくとも年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
（２）本指針の改正は、院内医療安全対策委員会の決定により行う。
附 則
この指針は平成１４年 ９月２４日より施行する。
一部改正 平成１６年 ６月 ４日
一部改正 平成２１年 ６月２３日
一部改正 平成２２年１０月２６日
一部改正 平成２４年１０月２３日
一部改正 平成２８年１１月 ４日
一部改正 平成２９年 ２月２８日
一部改正 令和 元年 ９月 １日
一部改正 令和 ６年 ２月１３日
一部改正 令和 ７年 ４月１８日